À retenir:

  • La radiographie est un examen peu sensible et n’est pas recommandée pour le dépistage du COVID-19.
  • Mais: elle peut suggérer une infection COVID-19 en attendant le résultat de la RT-PCR (tri des patients).
  • Chaque médecin devrait se familiariser avec les signes subtils d’atteinte COVID-19 à la radiographie car le patient peut consulter pour un autre motif et être en même temps contagieux COVID-19 et asymptomatique.
  • Tableau radiologique initial le plus fréquent: discrètes opacités bilatérales, périphériques, à prédominance basale.

En cas de nécessité de réalisation d’examen d’imagerie, le scanner (à dose d’irradiation optimisée) est nettement plus performant que la radiographie, non seulement pour la détection d’une atteinte pulmonaire par le COVID-19, mais également pour le suivi, le pronostic et pour écarter d’autres pathologies.

Introduction

La méthode standard de dépistage du COVID-19 est le test RT-PCR (frottis dans la cavité nasale) avec une sensibilité de 65 à 95%. L’imagerie (radiographie, scanner thoracique) ne fait pas partie des recommandations actuelles concernant le dépistage mais peut s’avérer utile dans certaines conditions. La radiographie est une modalité d’imagerie de « débrouillage » pour des patients suspects de COVID-19 adressés aux filières dédiées. Elle peut être utile pour un tri rapide en attendant le résultat de la RT-PCR, ou pour suggérer un diagnostic de COVID-19 en cas de résultat RT-PCR négatif avec suspicion clinique élevée. Elle est également utilisée pour le suivi des patients hospitalisés – y compris les patients des soins intensifs, à l’aide des appareils portables.

Quelques éléments-clés
  • Dans un contexte d’épidémie/pandémie, tous les médecins –indépendamment de leur spécialité– devraient se familiariser avec l’aspect de l’atteinte COVID-19 sur une radiographie qui peut être réalisée pour d’autres indications, chez des patients parfois asymptomatiques sur le plan respiratoire.
  • La radiographie peut être normale lors des premiers jours des symptômes ou en cas d’atteinte pulmonaire légère. Environ 1/3 des patients avec une atteinte non-sévère ont une Rx normale. Donc la sensibilité de la radiographie est basse, d’environ 70%.
  • Certaines trouvailles sur la radiographie sont subtiles et leur détection peut être affectée par les conditions d’affichage des images et par l’expérience du médecin.
  • Même quand des signes « typiques » d’atteinte pulmonaire sont présents, ils restent non spécifiques pour le COVID-19. Ils peuvent en être suggestifs en fonction du contexte (épidémie, données cliniques et biologiques).
  • Sur la radiographie, l’atteinte pulmonaire est plus marquée 10-12 jours après le début des symptômes
Sémiologie radiographique
  • Signes « typiques » :
    • discrètes opacités alvéolaires +/- condensation
    • distribution périphérique, prédominance basale
    • atteinte bilatérale (peut être unilatérale au début)
  • Occasionnellement:
    • opacités para-hilaires, parfois nodulaires floues
    • pas de prédominance basale
  • Si épanchement pleural, cavitation, nodules:
    • considérer un diagnostic alternatif.
Comparaison radiographie – scanner
  • Tous les deux examens utilisent des rayons ionisants (X). Le scanner thoracique à dose optimisée délivre au patient une dose d’irradiation diminuée d’env. 70% par rapport à un scanner « standard », ce qui est l’équivalent de 8 radiographies du thorax. Des nouvelles techniques (Ultra-low dose CT) permettent d’abaisser cette dose à l’équivalent de 2 radiographies.
  • Tant la radiographie que le scanner peuvent être normaux les 3-4 premiers jours dès l’apparition des symptômes. De plus, la radiographie peut sous-estimer l’atteinte pulmonaire par rapport au scanner qui a une meilleure sensibilité. Voici un exemple : radiographie initiale normale (A) et scanner réalisé 1 heure plus tard montrant un infiltrat basal droit (B).
Source: NG Ming-Yen et al. Radiology 2020

Même si la radiographie est suggestive de COVID-19, l’atteinte pulmonaire est sous-estimée par rapport au scanner.

La radiographie (1) montre des minimes infiltrats bibasaux (flèches), sous-estimant l’atteinte pulmonaire par rapport au scanner (2, 3).

Exemples d’atteinte pulmonaire par le COVID-19

Sévérité de l’atteinte pulmonaire: discrète (A) à sévère (D).
Source: NG Ming-Yen et al. Radiology 2020
Image-piège! Patiente avec test RT-PCR (+) et BPCO sévère
Image-piège! Opacités liées à la technique ou à la surprojection des parties molles

Auteur: Dr Georgios Sgourdos
Contributeurs: Dr Benoît Rizk, Dr Amine Korchi, Dr Hugues Brat

Références:

  1. Wong HYF et al. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients. Radiology (2020) https://doi:10.1148/radiol.2020201160
  1. Cao Y et al. Imaging and Clinical Features of Patients With 2019 Novel Coronavirus SARS-CoV-2: A systematic review and meta-analysis.. J Med Virol. 2020 Apr 3. doi: 10.1002/jmv.25822. [Epub ahead of print] Review.
  2. Ming-Yen Ng et al., Imaging Profile of the COVID-19 Infection: Radiologic Findings and Literature Review. Radiology (2020) https://doi.org/10.1148/ryct.2020200034
  3. Rodrigues JCL et al. An update on COVID-19 for the radiologist – A British society of Thoracic Imaging statement,
    Clinical Radiology, https://doi.org/10.1016/j.crad.2020.03.003
  1. Yoon SH, Lee KH et al. Chest Radiographic and CT Findings of the 2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19): Analysis of Nine Patients Treated in Korea. Korean J Radiol 2020;21(4):494-500 https://doi.org/10.3348/kjr.2020.0132